Оборотная сторона

15.	Дата заключения брака
16.	Реквизиты выданного свидетельства
17.	Иные сведения
18.	Подписи лиц, заключивших брак
		V ______________	V _______________

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.

Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака,

указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.

V ________________________ V ________________________

(подписи лиц, вступающих в брак)

Печать органа

записи актов Руководитель органа записи

гражданского актов гражданского состояния

состояния (уполномоченный работник) _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

Место для нанесения штрихового кода