Место для наименования органа записи актов гражданского состояния	Формат 210 х 297 мм	

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ №		

от "		"				г.	

1.	Фамилия		
2.	Имя		
3.	Отчество		
4.	Дата рождения		
5.	Место рождения		
6.	Пол		
7.	Гражданство		
8.	Национальность *		
9.	Момент смерти/дата смерти		
10.	Место смерти		
11.	Причина смерти		
12.	Документ, подтверждающий факт смерти		
13.	Последнее место жительства умершего		
14	Документ, удостоверяющий личность умершего		
15.	Реквизиты выданного свидетельства		
16.	Иные сведения		
17.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и адрес органа, организации или учреждения, сделавших заявление о смерти		
		√		
			(подпись заявителя)	
* Строка заполняется при наличии сведений о национальности умершего в документе, удостоверяющем его личность.
Печать органа записи актов гражданского состояния	Руководитель органа записи актов гражданского состояния (уполномоченный работник)				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

Место для нанесения штрихового кода