Место для наименования органа записи актов гражданского состояния	Формат 210 х 297 мм	

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ №		

от "		"				г.	

		ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ	ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ	
1.	Фамилия			
2.	Имя			
3.	Отчество			
4.	Дата рождения		
5.	Место рождения		
6.	Реквизиты записи
акта о рождении		
7.	Гражданство		
8.	Национальность *		
9.	Место жительства		
10.	Документ, удостоверяющий личность		
11.	Реквизиты выданного свидетельства		
12.	Иные сведения		
13.	Подпись лица, переменившего имя			
			√		
			
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.
Печать органа записи актов гражданского состояния	Руководитель органа записи актов гражданского состояния (уполномоченный работник)				
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

Место для нанесения штрихового кода