Приложение 6
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников органов внутренних
дел, военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, в системе МВД России
Угловой штамп ВВК
Контрольный талон		СПРАВКА №			
к справке №				Выдана		
Справка выдана			(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)	
		19		года рождения в том, что он находился на стационарном
	
(фамилия, имя,		(амбулаторном) лечении в		
			(наименование лечебного учреждения)	
			
отчество)			
19		г.р.		с “		”		20		г. по “		”		20		г. по	
Находился на лечении		поводу		
с		19		г.			
по		19		г.			
Диагноз			
(полный):			(указать полный диагноз)	
		что в соответствии с разделом		Перечня, утвержденного постановлением	
		Правительства Российской  Федерации от 28 июля  1998 г. № 855, относится 	
		к		
		(указывается: тяжелому или легкому)	
		увечью (ранению, травме, контузии).	
Домашний			
адрес:				
		(указать когда, где, при каких обстоятельствах получено увечье	
			
		(ранение, травма, контузия))	
Мед. карта №				
Председатель			
ВВК				
	(фамилия)			
				
			Председатель ВВК			
	(подпись)			(фамилия)		
“		”		20		г.					
Контрольный талон служит для учета выданных справок для получения страховых сумм			(подпись)		
		“		”		20		г.	
			
		М.П.