Приложение 3
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников органов внутренних
дел, военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, в системе МВД России
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

от 
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица выгодоприобретателя)
проживающего(ей)  
(указывается полный домашний адрес)

Заявление
об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель
имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными
правовыми актами Российской Федерации
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи  
(указывается вид страхового события, а в случае

гибели, смерти застрахованного – его воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество и родственное

отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно  
(указываются иные федеральные законы и нормативные правовые акты

Российской Федерации, в соответствии с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы по

обязательному государственному страхованию, и наименование страховой организации)
Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому акту) не получал.
Дата		Подпись заявителя		
Подпись 		заверяю.
(инициалы, фамилия заявителя)

(инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел, командира воинской части)
Дата		Подпись		
М.П.