Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Инструкции о порядке

проведения обязательного

государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников

органов внутренних дел,

военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы,

в системе МВД России

См. данную форму в MS-Word.

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

______________________________________

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ___ по адресу: __________________

__________________________________________

телефоны: служебный ______________________

домашний _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с ________________________________________________________________

(указывается характер страхового события в соответствии с

__________________________________________________________________

подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

(получал,

__________________________________________________________________

не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,

__________________________________________________________________

филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные, соответственно,

__________________________________________________________________

подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

Дата ___________________ Подпись заявителя ________

Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.

__________________________________________________________________

(инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,

командира войсковой части)

Дата _______________ Подпись __________________

М.П.

(печать)