Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 5 июня 2017 г. № 469н
Форма
ЗАЯВКА
на предоставление субсидии из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям, находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты 
Российской Федерации, на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам 
ниже себестоимости *

(наименование федерального государственного унитарного протезно-ортопедического предприятия,

находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

(далее – Получатель субсидии), ИНН, КПП, адрес)
в соответствии с Правилами предоставления в 2017 - 2019 годах субсидий из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно­ортопедическим предприятиям на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости, а также на оплату дней пребывания инвалидов в стационарах сложного протезирования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 марта 2017 г. № 314 (далее – Правила), Порядком 
расчета субсидии, предусмотренным приложением № 1 к настоящей заявке, отчетом Получателя субсидии о фактически понесенных за предыдущий финансовый год убытках, связанных с реализацией протезно­ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости (приложение № 2 к настоящей заявке), а также прилагаемой к настоящей заявке справкой о соответствии Получателя субсидии требованиям, предусмотренным пунктом 5 Правил, просит предоставить субсидию 
в размере  

	рублей
(сумма прописью)
в целях  
(целевое назначение Субсидии)

Наименование должности руководителя 
(иного уполномоченного лица)
Получателя субсидии				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
«		»		20		г.