Приложение № 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 15.01.1999 № 8
Управление федерального казначейства
Министерства финансов Российской Федерации
по  

от  
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу  

паспорт серия		№		
выдан  

“		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить причитающиеся мне денежные средства в сумме  
(прописью)
	по исполнительному документу, выданному

(наименование органа, выдавшего документ)
от “		”		№		на мой счет №		,	
открытый в отделении №  		Сберегательного банка Российской Федерации.

Дата		Подпись