Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России от 21.04.2017
№ ММВ-7-15/323@
Форма по КНД 1110301
В  
(наименование налогового органа)
Код налогового органа					
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении налогового мониторинга
Прошу провести в соответствии со статьей 105.29 Налогового кодекса

Российской Федерации (далее – Кодекс) за		год налоговый мониторинг по	
вопросам  правильности исчисления (удержания), полноты и своевременности уплаты (перечисления) налогов, сборов, страховых взносов, обязанность по уплате (перечислению) которых в соответствии с Кодексом возложена на:  
(наименование
	.
организации – налогоплательщика (плательщика сбора, плательщика страховых взносов, налогового агента)
ИНН											КПП 										
Место нахождения организации  	.
(адрес)
Подтверждаю соответствие условиям, установленным пунктом 3 статьи 105.26 Кодекса, в том числе:
1) совокупная сумма налогов, подлежащая уплате  за		г.:	

№	Наименование налога	Код бюджетной классификации	Налоговый период	Сумма налога, тыс. рублей	Код налогового органа	
1	2	3	4	5	6	
						
Итого						
2) суммарный объем полученных доходов по данным годовой бухгалтерской

(финансовой) отчетности за		год в размере		тысяч	
рублей;
3) совокупную стоимость активов по данным бухгалтерской (финансовой)

отчетности по состоянию на 31 декабря		года в размере		
тысяч рублей.
Приложения:
1) регламент информационного взаимодействия на		листах;	
2) информация об организациях, о физических лицах, которые прямо и (или) косвенно участвуют в организации, представляющей заявление о проведении налогового мониторинга, и при этом доля такого участия составляет более

25 процентов, на		листах;	
3) учетная политика для целей налогообложения организации, действующая в календарном году, в котором представлено заявление о проведении налогового

мониторинга, на		листах;	
4) внутренние документы, регламентирующие систему внутреннего контроля

организации, на		листах.	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации)
	.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)
			
(подпись)		(дата)