Приложение № 2
к Порядку организации и проведения служебной проверки в Федеральном агентстве по делам Содружества Независимых Государств, соотечественников, проживающих за рубежом, и по международному гуманитарному сотрудничеству, утвержденному приказом Россотрудничества
от 16 марта 2017 г. № 0030-пр
Рекомендуемый образец
АКТ
Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что 
федеральный государственный гражданский служащий Россотрудничества

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) федерального государственного гражданского служащего Россотрудничества, в отношении которого проводится служебная проверка на основании приказа Россотрудничества)

от	«		»		20		г. №			
	,
(отказался от дачи письменного объяснения/ознакомления с заключением/от подписи в заключении/

от проставления даты ознакомления с заключением по результатам служебной проверки и т.п.)
мотивировав свой отказ  

(указываются мотивы отказа либо делается запись «ничем свой отказ не мотивировав»)
Председатель комиссии:
			
(должность, подпись, фамилия и инициалы)	
Члены комиссии:
			
(должность, подпись, фамилия и инициалы)	

(должность, подпись, фамилия и инициалы)	

(должность, подпись, фамилия и инициалы)	

«		»		20		г.	
С актом ознакомлен(а)  
(должность, подпись, фамилия и инициалы федерального государственного

гражданского служащего Россотрудничества)