Приложение N 3. Образец списка добровольцев (волонтеров), осуществляющих добровольческую деятельность в оказании медицинской помощи непосредственно при выполнении медицинских вмешательств для предоставления в медицинскую организацию

Приложение N 3

Образец

списка добровольцев (волонтеров), осуществляющих

добровольческую деятельность в оказании медицинской помощи

непосредственно при выполнении медицинских вмешательств

для предоставления в медицинскую организацию

п/п

ФИО волонтера

Дата рождения

Паспортные данные

Страховой номер ИЛС

Копия документов об образовании или справка

Петрова Мария Александровна <*>

01 января 2000

45 12 111 111 выдан 11.01.2011 УФМС России по гор. Москве в ЦАО

123-123-123 00

Копия диплома о высшем образовании ФГБОУ "Российский университет дружбы народов" К N 120356

--------------------------------

<*> Пример заполнения формы