Приложение N 1. Заявление

________________________________

(Наименование территориального

________________________________

органа Минтруда России по

________________________________

вопросам занятости населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(Наименование организации, юридический адрес,

идентификационный номер)

в связи с невозможностью погашения задолженности по страховым

взносам и начисленным по ним пеням в Государственный фонд

занятости населения Российской Федерации из-за недостаточности

денежных средств на расчетных счетах, включая валютные счета,

просит разрешить реструктуризацию указанной задолженности:

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Всего задолженность │ В том числе: │

│ (тыс. руб.) ├───────────────────┬─────────────┤

│ │ страховые взносы │ пени │

│ │ (тыс. руб.) │ (тыс. руб.) │

├──────────────────────────────┼───────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────┘

Руководитель _______________ _________ ___________________________

(Наименование (Подпись) (Фамилия, имя, отчество)

организации)

М.П.

Дата поступления заявления _______________________________________

(Отметка территориального органа

Минтруда России по вопросам

занятости населения)

Согласовано

__________________________________

(Наименование должности)

__________________________________

(Наименование Государственной

__________________________________

налоговой инспекции по

__________________________________

субъекту Российской Федерации)

_________ ________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество)

Дата

М.П.