Приложение 2. ЛИЦЕНЗИЯ НА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЕ (ПОВЕРХНОСТНЫЕ ВОДНЫЕ ОБЪЕКТЫ)

ЛИЦЕНЗИЯ

НА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЕ

(ПОВЕРХНОСТНЫЕ ВОДНЫЕ ОБЪЕКТЫ)

┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐

└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘

Серия Номер Вид лицензии

Дата регистрации _________________________________________________

Специально уполномоченный государственный орган управления

использованием и охраной водного фонда, выдавший лицензию ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выдана ___________________________________________________________

Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Цели использования водного объекта _______________________________

__________________________________________________________________

Наименование водного объекта и его пространственные границы ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Координаты водного объекта или его части, места забора (сброса)

воды _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о водном объекте ________________________________________

гидрологические характеристики применительно к целям

водопользования __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о лимитах водопользования _______________________________

(млн. м3/год или тыс. м3/сутки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Количество и качество сбрасываемых сточных вод ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Срок действия лицензии ___________________________________________

N 00000

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются

следующие документы:

1. _______________________________________________________________

(название документа, количество страниц)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Уполномоченный представитель Уполномоченный представитель субъекта

государственного органа, хозяйственной деятельности,

выдавшего лицензию получившего лицензию

(водопользователь)

____________________________ _____________________________________

(должность, Ф.И.О.) (Ф.И.О.)

____________________________ _____________________________________

Подпись ____________________ Подпись _____________________________

Дата _______________________ Дата ________________________________

М.П. М.П.