Приложение № 4
к Правилам выплаты пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, осуществления контроля за ее выплатой, проведения проверок документов, необходимых для выплаты пенсии, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 22 мая 2017 г. № 436н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 03.08.2022 № 445н)
Рекомендуемый образец
Председателю Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации

(фамилия и инициалы)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина Российской Федерации)
Адрес регистрации, фактического проживания:  

телефон  

СНИЛС:  
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
Заявление о приостановлении, прекращении, возобновлении (восстановлении) выплаты
пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих
В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» прошу приостановить, прекратить, возобновить (восстановить) (нужное подчеркнуть) мне выплату пенсии за 
выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих в связи с

(указать основание приостановления, прекращения, возобновления (восстановления) выплаты пенсии за выслугу лет)
К заявлению прилагаются:

«		»				г.		
							(подпись заявителя)	

Заявление 
зарегистрировано				г.	

Уполномоченное должностное лицо				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Место для печати