Приложение № 4.1
к Правилам обращения за пенсией
за выслугу гражданских служащих,
ее установления, проведения проверок документов, необходимых для ее установления, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 22 мая 2017 г. № 436н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 03.08.2022 № 445н)
Рекомендуемый образец
Представление
к назначению (перерасчету) пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, направляемое в электронной форме

(наименование федерального органа)
от		№		
В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ
«О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» прошу
назначить (пересчитать) пенсию за выслугу лет федерального государственного
гражданского служащего к страховой пенсии по старости (инвалидности)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения  

проживающему(ей)				
	(регион)		(адрес, индекс)	
СНИЛС  

замещавшему(ей) должность  
(наименование должности на день увольнения
с федеральной государственной гражданской службы)
в  
(наименование федерального органа)
Стаж государственной гражданской службы составляет		лет		месяцев:	

№ п/п	Наименова-ние организа-ции	должность, с указанием структур-ного подразде-ления	дата назначе-ния/
перевода на должность (число, месяц, год)	документ
о приеме/
переводе (наимено-вание,
дата,
номер)	дата освобо-ждения от должно-сти (число, месяц, год)	документ
об увольнении (наимено-вание,
дата,
номер)	основание увольнения (пункт, часть, статья)	Продолжительность периода замещения должности
(прохождения службы)	Основание включения в стаж государ-ственной  граждан-ской службы 	
								в календарном исчислении	в льготном исчислении		
								лет	меся-цев	дней	лет	меся-цев	дней		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

															

Среднемесячный заработок в должности  	за период
(наименование должности)
с		по		составляет		руб.		коп., в том числе	

учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет		руб.		коп., должностной	

оклад		руб.		коп.	
Уволен(а) с федеральной государственной гражданской службы (дата)  

по основанию:  

Дата регистрации заявления о назначении пенсии за выслугу лет	«		»		20		г.	

Руководитель федерального органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Дата		Место для печати