Приложение № 4
к Правилам обращения за пенсией за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, ее установления, проведения проверок документов, необходимых для ее установления, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 22 мая 2017 г. № 436н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 05.10.2020 № 703н)
Рекомендуемый образец
Представление
к назначению (перерасчету) пенсии за выслугу лет
федеральных государственных гражданских служащих

(наименование федерального органа)
от		№		
В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ
«О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» прошу
назначить (пересчитать) пенсию за выслугу лет федерального государственного
гражданского служащего к страховой пенсии по старости (инвалидности)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающему(ей)		,		
	(регион)		(адрес, индекс)	
СНИЛС  	,

замещавшему(ей) должность  
(наименование должности на день увольнения
с федеральной государственной гражданской службы)
в  	.
(наименование федерального органа)
Стаж государственной гражданской службы составляет		лет		месяцев.	
Среднемесячный заработок в должности  	за период
(наименование должности)
с		по		составляет		руб.		коп., в том числе	

учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет		руб.		коп., должностной	

оклад		руб.		коп.	
Уволен(а) с федеральной государственной гражданской службы по основанию:
	.

Дата регистрации заявления о назначении пенсии за выслугу лет	«		»		20		г.	

Руководитель федерального органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Дата		Место для печати	

Приложение: