Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии (форма)

_________________________________

(наименование уполномоченного

государственного органа,

в который подается заявление)

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) лица, замещавшего

государственную должность

Российской Федерации)

_________________________________

(адреса регистрации

и (или) фактического

проживания)

_________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 16 августа

1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим

государственные должности Российской Федерации и должности федеральной

государственной гражданской службы" прошу установить ежемесячную доплату к

страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с

Федеральным законом "О страховых пенсиях" (к пенсии, досрочно назначенной в

соответствии с Федеральным законом "О занятости населения в Российской

Федерации"),

(нужное подчеркнуть)

в связи с замещением государственной должности Российской Федерации

__________________________________________________________________________.

(наименование государственной должности Российской Федерации)

Пенсию получаю в _____________________________________________________.

(наименование органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение)

В случае поступления на государственную службу Российской Федерации и

муниципальную службу, замещения государственной должности Российской

Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации,

замещаемой на профессиональной (постоянной) основе, муниципальной

должности, замещаемой на постоянной основе, а также в период работы в

межгосударственном (межправительственном) органе, созданном с участием

Российской Федерации, на должности, по которой в соответствии с

международным договором Российской Федерации, законодательством Российской

Федерации осуществляются назначение и выплата пенсии за выслугу лет,

ежемесячной доплаты к пенсии, иные выплаты в порядке и на условиях, которые

установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих, лиц,

замещавших государственные должности Российской Федерации, а также при

назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания,

ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или

дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, иных

выплат, назначаемых и финансируемых за счет средств федерального бюджета,

бюджета федеральной территории "Сириус" в соответствии с федеральными

законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской

Федерации, пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных

выплат), устанавливаемой в соответствии с законодательством субъектов

Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с

замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или

муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной

гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы,

обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий

пенсионное обеспечение.

Выплаты, предусмотренные пунктом 4 Указа Президента Российской

Федерации от 16 августа 1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях

лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и

должности федеральной государственной гражданской службы", мне не

установлены.

К заявлению прилагаются:

а) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

б) копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности,

предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

в) документы, подтверждающие факты назначения (избрания) на

государственную должность Российской Федерации и освобождения от

государственной должности Российской Федерации (сложения полномочий)

(прилагаются в случае отсутствия в трудовой книжке и (или) сведениях о

трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса

Российской Федерации, записей, подтверждающих назначение (избрание) на

государственную должность Российской Федерации);

г) копия пенсионного удостоверения (справка о пенсионном обеспечении из

органа, осуществляющего пенсионное обеспечение).

"__" ____________ ____ г. ________________________

(подпись гражданина)

Заявление принято "__" ____________ 20__ г. N ______

_____________________________ _____________ _______________________

(должность лица, принявшего (подпись) (фамилия, инициалы)

заявление и документы)