Приложение
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. № 201н
Форма
ЗАЯВКА
федерального государственного учреждения на включение
в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год
и плановый период
1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование федерального государственного учреждения:  

	.

2. Адрес места нахождения федерального государственного учреждения,
адреса мест осуществления медицинской деятельности:

	.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:

	.

4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты федерального государственного учреждения:  

	.

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя федерального государственного учреждения:

	.

6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды высокотехнологичной медицинской помощи с указанием методов лечения в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 1:
№ группы ВМП 2	Наименование вида ВМП 2	Коды по МКБ-10 3	Модель пациента	Вид
лечения	Метод лечения	

Руководитель федерального государственного учреждения				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Исполнитель				
	(подпись)		(Ф.И.О., контактный телефон)	

“		”		20		г.