Приложение 3

ЗАДАНИЕ-ОТЧЕТ ПО ЗАЯВКЕ №		
Фамилия, имя, отчество заявителя или ответственного за эксплуатацию технического средства (ТС)  

Адрес		Телефон		
Тип приемника  		№ разрешения Управления 

Госсвязьнадзора России по  
(указать область, край, республику)
		(для РЭС или ВЧ устройств)

Частота радиоприема, подверженная действию радиопомех  

Дополнительные сведения  

Уровни полезного сигнала  

Частоты радиопомех и их уровни  

Дополнительные данные  

Причины нарушений радиоприема  

Принятые меры  

Дата поступления заявки в Управление Госсвязьнадзора России по  

(указать область, край, республику)
Дата обследования  	

Фамилия исполнителя  	

Задание принял		Работы по заданию окончены		
Руководитель отдела Управления Госсвязьнадзора России по  
(указать область, край, республику)
Фамилия, имя, отчество  

ОТВЕТ ЗАЯВИТЕЛЮ
Г-ну  	

на Вашу заявку от “		”		
за №  		представителем

Управления Госсвязьнадзора России по

(указать область, край, республику)
было проведено обследование, в результате которого установлено следующее:

“		”		20		г.	
Представитель Управления Госсвязьнадзора России по  
(указать область, край, республику)
Фамилия, имя, отчество  

Адрес Управления Госсвязьнадзора России по

(указать область, край, республику)
Телефон