Приложение 1
к Положению Банка России от 22 февраля 2017 года № 578-П “О порядке рассмотрения заявлений об аккредитации при Банке России арбитражных управляющих в качестве конкурсных управляющих при банкротстве кредитных организаций, аккредитации, аннулировании аккредитации, отказа в продлении аккредитации”
Рекомендуемый образец
Председателю Центрального банка Российской Федерации

Заявление
об аккредитации при Банке России арбитражного управляющего
в качестве конкурсного управляющего
при банкротстве кредитных организаций
Заявитель  
(фамилия, имя, отчество полностью)
Паспортные данные (данные иных документов, удостоверяющих личность и гражданство)

Место жительства (регистрации)  

Контактные телефоны, адрес электронной почты  

Прошу аккредитовать меня при Банке России в качестве конкурсного управляющего при банкротстве кредитных организаций.
С условиями аккредитации при Банке России ознакомлен, прошел обучение по Программе обучения арбитражных управляющих, утвержденной Банком России.
На обработку Банком России (адрес Банка России: 107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12) содержащихся в анкете и прилагаемых к ней документах моих персональных данных согласен (согласна). Согласен (согласна) на раскрытие моих персональных данных при опубликовании в “Вестнике Банка России” и размещении на официальном сайте Банка России в информационно-коммуникационной сети “Интернет” Банком России сведений об аккредитованных лицах, в том числе моих фамилии, имени и отчества, сведений о регионе места жительства (регистрации), моей аккредитации, продлении сроков действия аккредитации, об аннулировании аккредитации, выдаче свидетельства об аккредитации.
Данное согласие действует до даты его отзыва мною путем направления в Банк России письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
Свидетельство об аккредитации прошу выдать под расписку в получении/направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по следующему адресу 
	.

Перечень прилагаемых документов, необходимых для рассмотрения заявления:
1) оригиналы документов на		л., в том числе:	

	на		л.;	

	на		л.;	

2) копии документов на		л., в том числе:	

	на		л.;	

	на		л.	
Подпись заявителя
Дата составления заявления