Приложение
к Положению о признании объектов капитального строительства, за исключением многоквартирных домов, аварийными и подлежащими сносу в целях принятия решения о комплексном развитии территории по инициативе органа местного самоуправления
(форма)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
межведомственной комиссии
об оценке фактического состояния объекта капитального строительства

(адрес, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
и (или) территории, на которой расположен такой объект капитального строительства
№				
			(дата)	
Межведомственная комиссия, созданная  

	,
(кем, дата, номер решения о создании комиссии)
в составе председателя  
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии  
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных физических лиц, включенных в реестр лиц, аттестованных на право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий:  

	,
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
а также собственников объекта капитального строительства и лиц,
которым объект принадлежит на соответствующем вещном праве или уполномоченных ими лиц:
	,
(ф.и.о., реквизиты правоустанавливающих документов, реквизиты доверенности)
провела оценку фактического состояния объекта капитального
строительства и (или) территории, на которой расположен такой объект капитального строительства, на основании заключения
специализированной организации  

	,
(название специализированной организации)
а также материалов и результатов проведенных специализированной организацией инструментальных исследований, использованных для подготовки такого заключения, и приняла решение о  

(приводится обоснование принятого межведомственной комиссией решения

о выявлении основания для признания объекта капитального строительства аварийным
и подлежащим сносу
	.
либо решения об отсутствии такого основания)
Приложения к заключению:
а) заключение специализированной организации;
б) материалы и результаты проведенных специализированной организацией инструментальных исследований, использованных для подготовки заключения специализированной организации;
в) особое мнение членов межведомственной комиссии:
	.

Председатель межведомственной комиссии
			
(подпись)		(ф.и.о.)	
Члены межведомственной комиссии:
			
(подпись)		(ф.и.о.)