Приложение. Заключение межведомственной комиссии об оценке фактического состояния объекта капитального строительства и (или) территории, на которой расположен такой объект капитального строительства (форма)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

межведомственной комиссии об оценке

фактического состояния объекта капитального строительства

___________________________________________________________________

(адрес, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

и (или) территории, на которой расположен такой объект

капитального строительства

N __________________ ________________

(дата)

Межведомственная комиссия, созданная ______________________________________

__________________________________________________________________________,

(кем, дата, номер решения о создании комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных физических лиц, включенных в реестр лиц,

аттестованных на право подготовки заключений экспертизы проектной

документации и (или) результатов инженерных изысканий: ____________________

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

а также собственников объекта капитального строительства и лиц, которым

объект принадлежит на соответствующем вещном праве или уполномоченных ими

лиц:

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., реквизиты правоустанавливающих документов,

реквизиты доверенности)

провела оценку фактического состояния объекта капитального строительства и

(или) территории, на которой расположен такой объект капитального

строительства, на основании заключения специализированной организации _____

__________________________________________________________________________,

(название специализированной организации)

а также материалов и результатов проведенных специализированной

организацией инструментальных исследований, использованных для подготовки

такого заключения, и приняла решение о ____________________________________

___________________________________________________________________________

(приводится обоснование принятого межведомственной комиссией решения

___________________________________________________________________________

о выявлении основания для признания объекта капитального строительства

аварийным и подлежащим сносу

__________________________________________________________________________.

либо решения об отсутствии такого основания)

Приложения к заключению:

а) заключение специализированной организации;

б) материалы и результаты проведенных специализированной организацией

инструментальных исследований, использованных для подготовки заключения

специализированной организации;

в) особое мнение членов межведомственной комиссии:

__________________________________________________________________________.

Председатель межведомственной комиссии

_________________ ______________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________ ______________________________________

(подпись) (ф.и.о.)