Приложение № 5
к техническому регламенту
Евразийского экономического союза
«О безопасности химической продукции» (ТР ЕАЭС 041/2017)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении		государственной	
(уведомительной или разрешительной – указать нужное)
регистрации химической продукции *
«		»		20		г. №				
									(наименование уполномоченного органа государства – члена Евразийского экономического союза)	
от  
(наименование и местонахождение (адрес юридического лица) заявителя – юридического лица
либо Ф.И.О. и местонахождение заявителя – индивидуального предпринимателя)

(наименование (Ф.И.О.) и местонахождение (адрес юридического лица) изготовителя, если заявитель и изготовитель не одно и то же лицо)

(государственный регистрационный номер)

(банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты)

Прошу провести регистрацию:

(наименование химической продукции с указанием торгового (фирменного) наименования
(при наличии) и ее назначение (область применения))
К заявлению прилагаю следующие документы:  

Заявитель:				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Заполняется специалистом уполномоченного органа:
Заявление принято	«		»		20		г., зарегистрировано под №		

Сотрудник, принявший заявление:						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)