Приложение
к Заявлению о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
ГРАФИК
ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ, ПЕНЯМ И ШТРАФАМ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
№
п/п	Срок
погашения задолженности	Сумма
задолженности, всего (руб.)	В том числе	Сумма процентов (руб.)	
			страховые взносы на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний	пени	штрафы		
1	дд.мм.гггг	X	X	X	X	X	
2	дд.мм.гггг	X	X	X	X	X	
.	.	.	.	.	.	.	
.	.	.	.	.	.	.	
.	.	.	.	.	.	.	

			
(подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица)	(Ф.И.О.)	(дата)	
М.П. (при наличии)