Приложение
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 6 марта 2017 г. № 246н
(в ред. Приказа Минтруда России от 24.05.2021 № 328н)
Форма
Место штампа территориального
органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Решение
о признании безнадежными к взысканию и списании недоимки по страховым
взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний в Фонд социального страхования Российской Федерации и задолженности по пеням и штрафам
от		№		
	(дата)			
В соответствии со статьей 26.10 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”, постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2017 г. № 108 “О порядке признания безнадежными к взысканию и списания недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в Фонд социального страхования Российской Федерации и задолженности по пеням и штрафам” признать недоимку по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее – недоимка по страховым взносам) в Фонд социального страхования Российской Федерации, задолженность по пеням и штрафам, числящиеся за страхователем
	,
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица, ИНН/КПП)
в размере:
№ п/п	Наименование кода бюджетной классификации	Недоимка по страховым взносам
(в рублях, копейках)	Пени на недоимку по страховым взносам
(в рублях, копейках)	Штрафы
(в рублях, копейках)	

					
	Итого				

на основании  
(указывается основание для признания безнадежными к взысканию и списания недоимки

по страховым взносам и задолженности по пеням и штрафам)
согласно  
(указывается конкретный документ для признания безнадежными к взысканию и списания недоимки

по страховым взносам и задолженности по пеням и штрафам с указанием всех его реквизитов)

безнадежными к взысканию и произвести их списание.
Руководитель (заместитель руководителя)
территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Место печати территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации