Отчет федерального государственного учреждения об использовании субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение выполнения федеральными государственными учреждениями государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации (Форма N 1 (квартальная))

Форма N 1

Отчет

федерального государственного учреждения

об использовании субсидии Федерального фонда обязательного

медицинского страхования на финансовое обеспечение выполнения

федеральными государственными учреждениями государственного

задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи,

не включенной в базовую программу обязательного медицинского

страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации

на 1 ___________ 20__ года

Наименование федерального государственного учреждения

КОДЫ

Форма по ОКПО

Периодичность: квартальная

Дата

Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)

по ОКТМО

по ОКЕИ

383

Наименование показателя

Код строки

Объем средств, рублей

1

2

3

Субсидия ФОМС, предусмотренная государственному учреждению

01

Остаток субсидии ФОМС в государственном учреждении на начало отчетного года

02

Поступило субсидии ФОМС в государственное учреждение

03

Использовано субсидии ФОМС государственным учреждением

04

Возвращено средств в бюджет ФОМС государственным учреждением

05

Остаток субсидии ФОМС в государственном учреждении на конец отчетного периода

06

Руководитель

(уполномоченное лицо)

(усиленная квалифицированная электронная подпись)

(ФИО)

Исполнитель

(должность)

(ФИО)

(телефон)

"__" ________ 20__ г.

(дата составления)

Приложение N 1. Отчетность об использовании субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение выполнения федеральными государственными учреждениями государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации Сводный отчет федерального органа исполнительной власти об использовании субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение выполнения федеральными государственными учреждениями государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации (Форма N 2 (квартальная))