Приложение № 6
УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета Российской Федерации
от 21.02.2017 № 37
Форма
Руководителю  
(наименование страховщика)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проживающего по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер,

когда и кем выдан)
Контактный телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с  
(указывается страховой случай

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ)
Ранее страховую сумму получал  
(да или нет)
Выплату прошу произвести через  
(наименование учреждения, отделения

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ я,  	, отказываюсь
(фамилия, инициалы заявителя)
от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы :
1.  

2.  

3.  

“		”				г.	Подпись заявителя		

Подпись		удостоверяю.	
	(фамилия, инициалы заявителя)		

(должность руководителя (сотрудника) военного следственного

органа Следственного комитета Российской Федерации)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.