Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета Российской Федерации
от 21.02.2017 № 37
Форма
Руководителю  
(наименование страховщика)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проживающего по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер,

когда и кем выдан)
Контактный телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей)  
(указываются

степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через  
(наименование учреждения, отделения

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ я,  	, отказываюсь
(фамилия, инициалы заявителя)
от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы :
1.  

2.  

3.  

“		”				г.	Подпись заявителя		

Подпись		удостоверяю.	
	(фамилия, инициалы заявителя)		

(должность руководителя (сотрудника) военного следственного

органа Следственного комитета Российской Федерации)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
В личном деле  	значатся
(фамилия, инициалы погибшего (умершего) военнослужащего)
члены семьи, имеющие право на получение страховой суммы:
супруг(а)  	;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный почтовый адрес)
дети		;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,
	;
полный почтовый адрес каждого)
мать		;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный почтовый адрес)
отец		;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный почтовый адрес)
другие родственники  
(степень родства, фамилия, имя, отчество (при его наличии),

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации”, полный почтовый адрес каждого)

(должность руководителя (сотрудника) военного следственного

органа Следственного комитета Российской Федерации)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.