Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета Российской Федерации
от 21.02.2017 № 37
Форма
Угловой штамп
военного следственного органа Следственного комитета Российской Федерации
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы
№		“		”				г.	
	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проходящему военную службу в  
(указывается наименование военного
	,
следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
“		”				г. установлена инвалидность		группы	

(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в соответствии

со справкой, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия решения о выплате страховой суммы.

(должность руководителя (сотрудника) военного следственного

органа Следственного комитета Российской Федерации)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.