Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета Российской Федерации
от 21.02.2017 № 37
Форма
Угловой штамп
военного следственного органа Следственного комитета Российской Федерации
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая при получении
застрахованным лицом в период прохождения военной службы
тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)
№		“		”				г.	
	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проходящий военную службу в  
(указывается наименование военного
	,
следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
“		”				г. получил		увечье (ранение,	
							(тяжелое или легкое)		
травму, контузию)  
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением
	,
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации)
при следующих обстоятельствах:  
(подробные обстоятельства и причины страхового события)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) уголовное дело

(указываются дата возбуждения уголовного дела, орган, принявший решение, или не возбуждалось)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия решения о выплате страховой суммы.

(должность руководителя (сотрудника) военного следственного

органа Следственного комитета Российской Федерации)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.