Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета Российской Федерации
от 21.02.2017 № 37
Форма
Угловой штамп
военного следственного органа Следственного комитета Российской Федерации
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы
№		“		”				г.	
	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проходивший военную службу в  
(указывается наименование военного
	,
следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
“		”				г. погиб (умер) вследствие увечья (ранения,	
травмы, контузии)  
(указывается окончательный диагноз в соответствии
с заключением
	,
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации)
полученного в период прохождения военной службы при следующих обстоятельствах:  
(указываются установленные обстоятельства в соответствии

с рапортом по факту гибели, материалами проверки сообщения о преступлении или
уголовного дела)
Из списков личного состава исключен приказом  
(наименование военного

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации, дата и номер приказа)
Уголовное дело по факту гибели (смерти)  
(фамилия, инициалы)

(указываются дата возбуждения уголовного дела, орган, принявший решение, или не возбуждалось)
В личном деле  	значатся члены семьи, имеющие
(фамилия, инициалы)
право на получение страховой суммы:
супруг(а)  	;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный почтовый адрес)
дети	
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,
	;
полный почтовый адрес каждого)
мать		;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный почтовый адрес)
отец		;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный почтовый адрес)
другие родственники  
(степень родства, фамилия, имя, отчество (при его наличии),

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации”, полный почтовый адрес каждого)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия решения о выплате страховой суммы.

(должность руководителя (сотрудника) военного следственного

органа Следственного комитета Российской Федерации)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.