Приложение № 1
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 25.01.2017 № 11
Форма

(Наименование территориального органа страховщика)
Акт проверки выполнения банком (иной кредитной организацией)
обязанностей, предусмотренных Федеральным законом
от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»
от		№		
	(дата)			
Нами (мною),  
(Ф.И.О. лиц, проводивших проверку,
с указанием должностей, руководителя проверяющей группы)

(наименование территориального органа страховщика)
проведена проверка банка (иной кредитной организации)

(полное и сокращенное наименование банка (иной кредитной организации)
		
ИНН		
КПП		
ОГРН		
Адрес места нахождения

за период с		по		
	(дата)		(дата)	
в части (нужное подчеркнуть):
1. Соблюдения банком (иной кредитной организацией) сроков сообщения сведений об открытии, закрытии или изменении реквизитов счета страхователей.
2. Соблюдения банком (иной кредитной организацией) сроков исполнения поручения на перечисление страховых взносов, пеней и штрафов, а также поручения страховщика на списание и перечисление.
3. Соблюдения банком (иной кредитной организацией) сроков представления справок о наличии счетов в банке и (или) об остатках денежных средств на счетах, выписок по операциям на счетах страхователей.
Проверка проведена в соответствии со ст. 26.14 Федерального закона от 24 июля 1998 г.
№ 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
1. Общие положения
1.1. Место проведения проверки  
(место нахождения банка (иной кредитной организации) либо место нахождения территориального органа страховщика)
1.2. Проверка начата		, окончена		
	(дата)		(дата)	
1.3. Уполномоченными лицами банка (иной кредитной организации) являлись:
			
(наименование должности уполномоченного лица банка (иной кредитной организации), наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)		(Ф.И.О.)	

(наименование должности уполномоченного лица банка (иной кредитной организации), наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)		(Ф.И.О.)	
1.4. Настоящая проверка проведена на основании представленных или имеющихся у территориального органа страховщика документов:

(указываются виды проверенных документов, перечень конкретных документов)
1.5. В ходе проверки не представлены следующие документы:

(указываются виды непредставленных документов, перечень конкретных документов)

1.6. Предыдущая проверка проводилась с		по		
	(дата)		(дата)	

акт от		№		.	
	(дата)				
Выявленные предыдущей проверкой нарушения:

2. Настоящей проверкой установлено
2.1. Выявлены/не выявлены (нужное подчеркнуть) нарушения законодательства Российской Федерации об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
2.2. Выявлено *:
2.2.1. Несообщение банком (иной кредитной организацией) в установленный
пунктом 1.1 статьи 22.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» срок в территориальный орган страховщика сведений об открытии или о закрытии счета, об изменении реквизитов счета юридического лица или индивидуального предпринимателя:
№ п/п	Номер расчетного счета страхователя	Наименование страхователя	Дата открытия (закрытия), изменения реквизитов счета	Срок представления сообщения банка (иной кредитной организации) об открытии (закрытии), изменении реквизитов счета в территориальный орган страховщика	Дата представления сообщения банка (иной кредитной организации) об открытии (закрытии), изменении реквизитов счета в территориальный орган страховщика	Номер сообщения банка (иной кредитной организации) об открытии (закрытии), изменении реквизитов счета	

2.2.2. Нарушение банком (иной кредитной организацией) установленного
пунктом 1.2 статьи 22.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» срока исполнения поручений страхователя или поручений страховщика на списание и перечисление необходимых денежных средств со счетов страхователя:
№ п/п	Сумма поручения страхователя/
страховщика (руб.)	Дата предъявления в банк поручения страхователя/
страховщика	Дата наличия доступного остатка денежных средств на счете страхователя	Дата наличия доступного остатка денежных средств на корреспондентском счете банка
(иной кредитной организации), открытом в учреждении Центрального Банка Российской Федерации	Дата списания денежных средств по поручению страхователя/
страховщика	Сумма (руб.)	Количество календарных дней просрочки	

2.2.3. Нарушение банком (иной кредитной организацией) установленного пунктом 4
статьи 22.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» срока выдачи справок о наличии счетов в банке и (или) об остатках денежных средств, выписок по операциям на счетах, не представление справок о наличии счетов в банке и (или) об остатках денежных средств, выписок по операциям на счетах, а также представление справок о наличии счетов в банке и (или) об остатках денежных средств, выписок по операциям на счетах, содержащих недостоверные сведения:
№ п/п	Номер справки/выписки	Наименование страхователя	Дата получения банком мотивированного запроса территориального органа страховщика	Срок представления банком справок о наличии счетов в банке и (или) об остатках денежных средств, выписок по операциям на счетах по запросу	Фактическая дата представления банком справок о наличии счетов в банке и (или) об остатках денежных средств, выписок по операциям на счетах	

3. По результатам настоящей проверки предлагается
Привлечь  
(наименование банка (иной кредитной организации)
к ответственности, предусмотренной:
статьей		Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном	
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», за
	.
(указывается состав правонарушения)
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте проверки, а также с выводами и предложениями проверяющего, банк (иная кредитная организация) вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в

(наименование территориального органа страховщика)
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом банк (иная кредитная организация) вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. В случае направления акта проверки по почте заказным письмом датой вручения этого акта считается шестой день начиная с даты отправки заказного письма.
Приложение: на		листах.	

Подписи лиц, проводивших проверку		Подписи уполномоченных лиц банка (иной кредитной организации)	
			
(должность)		(должность уполномоченного лица банка (иной кредитной организации), наименование банка (иной кредитной организации)	

(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Экземпляр акта с		приложениями на		листах получил:	
	(количество приложений к акту)		(количество листов приложений к акту)		

(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица банка (иной кредитной организации)
			
(дата)		(подпись)	

(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица банка (иной кредитной организации)
От получения акта уклонился *:

(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица банка (иной кредитной организации)
Достоверность сведений подтверждаю:

(подпись руководителя проверяющей группы)
Направить акт по почте
			
(дата)		(подпись руководителя проверяющей группы)	
Место для печати территориального
органа страховщика