Указание Банка России от 06.04.2017 N 4347-У "О внесении изменений в Положение Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Зарегистрировано в...

Приложение 2. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (форма) (приложение 6 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств")

Приложение 2

к Указанию Банка России

от 6 апреля 2017 года N 4347-У

"О внесении изменений

в Положение Банка России

от 19 сентября 2014 года N 431-П

"О правилах обязательного страхования

гражданской ответственности

владельцев транспортных средств"

"Приложение 6

к Положению Банка России

от 19 сентября 2014 года N 431-П

"О правилах обязательного страхования

гражданской ответственности

владельцев транспортных средств"

Форму в MS-Word см. в Положении Банка России от 19.09.2014 N 431-П.

(форма)

___________________________________________________________________________

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о страховом возмещении или прямом возмещении убытков

по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств

1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)

(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица

или фамилия, имя, отчество <*> физического лица)

__________________________________ ________________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ _________ ___________

(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)

документ, удостоверяющий личность физического лица)

Адрес __________ ____________________________________________ _____________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________ __________________________ _______ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон ___________________________________________________________________

2. Поврежденное имущество

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <*> физического лица)

__________________________________ ________________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

_______________________________________________ __________ ________________

Адрес __________ _____________________________________________ __________

(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

коррес-

понден-

ции)

____________________ _______________________ _______ __________ ___________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Сведения о поврежденном транспортном средстве

Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Год изготовления транспортного средства ___________________________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

(паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,

паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

___________ ______________ _____________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

Сведения об ином поврежденном имуществе

Вид поврежденного имущества _______________________________________________

Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на

поврежденное имущество:

___________________________________________________________________________

Сведения о причинении вреда жизни/здоровью

Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________

(фамилия, имя, отчество <*>

физического лица)

Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:

00000003.wmz да, 00000004.wmz нет

Имеется ли утраченный заработок (доход): 00000005.wmz да, 00000006.wmz нет

Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________

3. Сведения о страховом случае

Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__

Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________

___________________________________________________________________________

Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого

причинен вред:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <*> физического лица)

Обстоятельства страхового случая: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков

(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств серия ______ N ______ <**>,

выданному страховой организацией _________________________, путем:

00000007.wmz организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из

предложенного страховщиком перечня:

___________________________________________________________________________

по адресу _________________________________________________________________

О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу

проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной

почте):

___________________________________________________________________________

или

00000008.wmz путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства станции технического обслуживания:

Полное наименование _______________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Платежные реквизиты:

Банк получателя: __________________________________________________________

Счет получателя: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

Указание станции технического обслуживания не из предложенного

страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,

находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской

Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в

соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об

обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств":

00000009.wmz наличными;

или

00000010.wmz перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

Наименование получателя: __________________________________________________

Банк получателя: __________________________________________________________

Счет получателя: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае

причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии

условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25

апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств".

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Документ <***>

(копия/заверенная копия/оригинал - указать)

Кол-во листов

Документ, удостоверяющий личность

Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя

Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты

Согласие органов опеки и попечительства

Справка о дорожно-транспортном происшествии

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении

Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

При причинении вреда имуществу

Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату

Заключение независимой экспертизы (оценки)

Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)

Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества

Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества

При причинении вреда жизни/здоровью

Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности

Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"

Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия

Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях

Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего

Копия свидетельства о смерти

Свидетельство о рождении ребенка (детей)

Справка образовательной организации

Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода

Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками

Свидетельство о заключении брака

Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение

Выписка из истории болезни

Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации

Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств

Иные документы

Потерпевший

(выгодоприобретатель,

представитель

выгодоприобретателя) ______________ (___________________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"__" _________________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

Страховщик (представитель

страховщика) ______________ (___________________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"__" _________________ 20__ г.

(дата получения заявления)

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.

<**> В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

<***> Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".".

Приложение 1. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства (форма) (приложение 2 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств")