УТВЕРЖДЕНА
приказом Минэкономразвития России
от 06.04.2017 № 168
Форма заявления
о получении разрешения на выполнение геодезических
и картографических работ на отдельных территориях
Российской Федерации
№			Руководителю		

«		»		20		г.			
								(указывается полное наименование территориального органа Росреестра)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении разрешения на выполнение геодезических и картографических
работ на отдельных территориях Российской Федерации
Сведения о заинтересованном лице:  

(указывается полное наименование заинтересованного лица, основной государственный регистрационный
номер, государство регистрации (инкорпорации), адрес (место нахождения), реквизиты лицензий на работу
со сведениями, составляющими государственную тайну, и на осуществление геодезической
и картографической деятельности (при наличии), контактная информация (в том числе адрес электронной
почты, в случае если в качестве способа получения разрешения (отказа в получении разрешения) выбрано направление электронного документа на адрес электронной почты)
Сведения о заказчике работ:  

(указываются сведения о заказчике работ (федеральном органе исполнительной власти, органе исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органе местного самоуправления, юридическом лице, физическом
лице, индивидуальном предпринимателе), в том числе полное наименование (при наличии) (для физических
лиц – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), основной государственный регистрационный номер, государство регистрации (инкорпорации), адрес (место нахождения), реквизиты лицензии на работу
со сведениями, составляющими государственную тайну (при наличии)
Прошу предоставить разрешение на выполнение следующих видов геодезических и (или) картографических работ:  

(указывается вид(ы) планируемых геодезических и (или) картографических работ)
на территории:  

(указывается территория, на которой планируется выполнение геодезических и (или) картографических работ,
в том числе адрес (адреса) (при наличии) и (или) кадастровый номер (номера) земельного участка (участков)
(при наличии), на котором (которых) планируется выполнение работ)
Средства геодезических измерений (средства навигации):  

(указывается перечень средств геодезических измерений и (или) средств навигации, предполагаемых
к использованию, с указанием наименований установленного программного обеспечения, а также
характеристики предполагаемой аэросъемки)
Способ получения разрешения (отказа в выдаче разрешения) (отмечается один из предложенных вариантов):
	в форме документа на бумажном носителе непосредственно при личном
	
обращении в уполномоченном органе;
	в форме документа на бумажном носителе посредством заказного почтового
	
отправления с уведомлением о вручении;
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной
	
электронной подписью, направляемого по адресу электронной почты, указанному в заявлении;
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной
	
электронной подписью, посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».
			
(Должность заявителя)	(подпись)	(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)