Приложение № 5
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральным
архивным агентством государственной
услуги «Организация информационного
обеспечения граждан, организаций
и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов»
ФОРМА
ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Подтверждение социальных льгот
Федеральное архивное агентство
(115035, г. Москва, Софийская наб., д. 34, стр. 1)
Данные заявителя

Фамилия:		Имя:		Отчество:		

Адрес:		Гражданство:		

Телефон:		Электронная почта;

Данные лица, о котором запрашивается архивная информация
	
Я запрашиваю информацию о себе

Фамилия *:		Имя:		Отчество:		

Дата рождения		

Орган, назначивший пенсию, социальные льготы:

Даты назначения пенсии, социальных льгот:
с «		»				г.	по «		»				г.	

Текст обращения:

Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):

Результат оказания услуги прошу предоставить
почтовым отправлением/по электронной почте/при личном обращении.
указывается способ получения государственной услуги
Приложение: на		л. в 1 экз.:	

а)		;	
б)		;	
в)		;	
г)		.	

			
дата		подпись заявителя