Приложение № 12
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральным
архивным агентством государственной
услуги «Организация информационного
обеспечения граждан, организаций
и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов»
ФОРМА
ЗАПРОС (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Репрессии и реабилитация
Федеральное архивное агентство
(115035, г. Москва, Софийская наб., д. 34, стр. 1)
Данные заявителя

Полное наименование организации:

Адрес:

Телефон:		Электронная почта;

Фамилия:		Имя:		Отчество:		

Вид документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Данные лица, о котором запрашивается архивная информация

Фамилия *:		Имя:		Отчество:		

Дата рождения		

Время пребывания в местах принудительного содержания:	
с «		»				г.	по «		»				г.	
	
Населенный пункт, из которого попал в места принудительного содержания:
	
Территориальное расположение места принудительного содержания:
	
Состав семьи (для малолетних):

Текст обращения:

Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):

Результат оказания услуги прошу предоставить
почтовым отправлением/по электронной почте/при личном обращении.
указывается способ получения государственной услуги
Приложение: на		л. в 1 экз.:	

а)		;	
б)		;	
в)		;	
г)		.	

дата		подпись заявителя