Приложение № 1
к Правилам корректировки сведений о суммах дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений и дохода от их инвестирования, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 27 марта 2017 г. № 310н
(в ред. Приказа Минтруда России от 15.12.2022 № 782н)
Рекомендуемый образец

(должность уполномоченного должностного лица территориального

органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, Ф.И.О.)
Заявление
о корректировке сведений о суммах дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений и дохода от их инвестирования
от		20		г.	№		
В соответствии со статьей 15.1 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» являясь:
	застрахованным лицом, уплатившим дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию (его представителем),	(нужное
отметить знаком «V»)	

	работодателем, перечислившим дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию и (или) взносы работодателя (в случае их уплаты),		

	кредитной организацией, осуществившей прием платежей физических лиц по дополнительным страховым взносам на накопительную пенсию,		

	иным заинтересованным лицом		
			
прошу произвести корректировку сумм дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, уплаченных за
	,
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) застрахованного лица)
СНИЛС				-				-							
в следующем размере:
Наименование работодателя/кредитной организации/иного заинтересованного лица или фамилия, имя и отчество
(последнее – при наличии) застрахованного лица	№
расчетного документа	Дата расчетного документа	Признак документа (Сводное платежное поручение, полноформатный платежный документ)	Сумма
(в рублях и копейках)	
1	2	3	4	5	

и перечислить денежные средства в сумме  	на счет:
(сумма прописью)
№ счета		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		БИК		кор/счет		
(реквизиты банка)
ОКТМО банка		№ лицевого счета *		
Копии документов и (или) иные сведения, подтверждающие уплату (перечисление) дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, прилагаются на  	листах.

Адрес для направления заявителю принятого территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации решения о корректировке или об отказе в корректировке сведений застрахованного лица:

	Заявитель - юридическое лицо **	

(должность уполномоченного лица работодателя/кредитной организации/иного заинтересованного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ***:						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

	Место печати (при ее наличии)	
(дата)		

	Застрахованное лицо **:	

(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)		(дата)	

	Представитель заявителя ***							
								
			(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя:

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: