Приложение № 1
к Положению о реструктуризации задолженности
организаций по возвратной финансовой помощи,
выданной за счет средств Государственного фонда
занятости населения Российской Федерации на
сохранение и создание рабочих мест, утвержденному постановлением Минтруда России
от 1 декабря 1998 г. № 48

(Наименование территориального органа Минтруда

России по вопросам занятости населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

(Наименование организации,

юридический адрес, идентификационный номер)
в связи с невозможностью погашения задолженности по возвратной финансовой помощи, выданной за счет средств Государственного фонда занятости населения Российской Федерации на сохранение и создание рабочих мест в сроки, определенные решением арбитражного суда от  	,
(Число, месяц, год)
просит разрешить реструктуризацию указанной задолженности путем реализации программ(ы)
	.
(Наименование программ(ы))
Задолженность организации по возвратной финансовой помощи по состоянию на

“		”		200		года составляет		тыс. рублей, в том числе:	

- основной долг		тыс. руб.;	
- проценты за пользование финансовой помощью		тыс. руб.;	
- пени и штрафы		тыс. руб.	

Руководитель						
	(Наименование организации)		(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество)	
		М.П.		
Дата поступления заявления  
(Отметка территориального органа Минтруда России по вопросам занятости населения)