Приложение № 1
к приказу МВД России
от 28.03.2017 № 154
Форма
бланка заявления об установлении личности иностранного
гражданина или лица без гражданства

(наименование территориального органа МВД России)
Регистрационный номер	
(заполняется должностным лицом при приеме заявления
к рассмотрению)
Место
для
фотографии
(35 х 45 мм)	
М.П.1
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить мою личность в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением:

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(в случае изменения фамилии,

имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии),

причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Дата въезда в Российскую Федерацию  

6. Цель въезда в Российскую Федерацию  

7. Обстоятельства въезда в Российскую Федерацию  

8. Адрес фактического проживания, телефон  

Вместе с заявлением представляю следующие документы:  

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

	Заявление принято к рассмотрению		на основании		
		(дата)			
	статьи 10.1 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».		
			
	(должностное лицо территориального органа МВД России)		
					
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		
	М.П.		
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 35 x 45 мм.
2. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.