Приложение
к Указанию Банка России
от 08.02.2017 № 4286-У
«О форме выписки о движении средств компенсационного фонда (компенсационных фондов) саморегулируемой организации в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства, размещенных на специальном банковском счете (специальных банковских счетах), а также об остатках средств на специальном банковском счете (специальных банковских счетах)»
(форма)
Код формы документа по ОКУД	
0419105	

(наименование саморегулируемой организации)

(адрес (место нахождения) саморегулируемой организации)
Выписка
о движении средств компенсационного фонда (компенсационных фондов) саморегулируемой организации в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов
капитального строительства, размещенных на специальном банковском счете (специальных банковских счетах),
а также об остатках средств на специальном банковском счете (специальных банковских счетах)
за период с		по		

(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации в соответствии с Книгой государственной
регистрации кредитных организаций, адрес (место нахождения)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
										
код причины постановки на учет (КПП)
									
банковский идентификационный код (БИК)
									
Саморегулируемая организация  
(полное наименование саморегулируемой организации)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
										
код причины постановки на учет (КПП)
									
№ специального банковского счета, открытого для размещения денежных средств компенсационного фонда  
(наименование компенсационного фонда)
																				
цифровой код валюты специального банковского счета в соответствии с Общероссийским классификатором валют
			
Раздел 1. Сведения о движении средств компенсационного фонда саморегулируемой организации 1
№ п/п	Дата совершения операции
(дд.мм.гг)2	Реквизиты документа, на основании которого была совершена операция по специальному банковскому счету	Реквизиты
банка плательщика/
банка получателя 2	Реквизиты
плательщика/получателя 2	Сумма операции по специальному банковскому счету	Назначение платежа 2	
		вид
(шифр) операции 3	номер	дата	номер корреспондентского счета	наименование	БИК	наименование/
Ф.И.О.	идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/
код иностранной организации (КИО)	код причины постановки на учет (КПП)	номер банковского счета	по дебету 4	по кредиту 4		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
															
Раздел 2. Сведения об остатках средств на специальном банковском счете 5
Остаток по специальному банковскому счету на начало периода 6	Сумма по дебету специального банковского
счета за период 7	Сумма по кредиту специального банковского счета за период 7	Остаток по специальному банковскому счету на конец периода 8	
1	2	3	4	

Должностное лицо, уполномоченное заверить выписку								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

Исполнитель								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)