Приложение N 4. Справка об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего при исполнении им обязанностей военной службы (Рекомендуемый образец)

Угловой штамп

военного следственного органа

Следственного комитета

Российской Федерации

СПРАВКА

об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего

при исполнении им обязанностей военной службы

N ________ "__" __________ ____г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

проходивший военную службу в ______________________________________________

(указывается наименование военного

__________________________________________________________________________,

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)

"__" ________________ ____ г. погиб (умер) при исполнении обязанностей

военной службы вследствие _________________________________________________

(указываются окончательный диагноз в соответствии

__________________________________________________________________________,

с заключением (справкой) военно-медицинского учреждения

(медицинской организации)

при следующих обстоятельствах: ____________________________________________

(указываются установленные обстоятельства

___________________________________________________________________________

гибели (смерти), в том числе при исполнении каких

именно обязанностей она наступила)

Из списков личного состава исключен приказом ______________________________

(наименование военного

___________________________________________________________________________

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации,

дата и номер приказа)

Уголовное дело по факту гибели (смерти) ___________________________________

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(указываются дата возбуждения уголовного дела, орган,

принявший решение, или не возбуждалось)

____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника)

____________________________________________

военного следственного органа Следственного

комитета Российской Федерации)

___________________________________ ___________ _______________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.