Приложение № 8
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной промышленности, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 30 января 2017 г. № 100н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ
(заполняется нужный блок):
Блок 1.
1. Заявление			
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
		,	
	(наименование заявления)		
	страховой номер индивидуального лицевого счета		,	
	выплатное дело №		,	
	поданное в интересах гражданина его представителем			
			
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)		
		,	
	(способ подачи заявления)		
и документы, представленные с заявлением:	
	№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его
представителю)		
			дата возврата	подпись гражданина (его представителя)		

принял:	
	Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления		
					
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения ежемесячной доплаты к пенсии, обязанность по представлению которых возложена на гражданина:	
	№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)		

	
	
	Если указанные документы будут представлены не позднее		,	
	днем обращения за ежемесячной доплатой к пенсии считается		.	
3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе:	
	№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)		

Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).	
4. Документы, необходимые для			
	(указать: перерасчета размера, выплаты)		
ежемесячной доплаты к пенсии, обязанность по представлению которых возложена на
	
гражданина, должны быть представлены не позднее		.	
В случае непредставления документов в указанный срок заявление, поданное в форме электронного документа, не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.	
5. Для сведения.	
Положения, указанные в разделе		заявления, о которых предупрежден гражданин (его	
представитель):	
«			
		.»	
Должностное лицо территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации	
							
	(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		
	
Блок 2.
К заявлению			
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
		,	
	(наименование заявления)		
	страховой номер индивидуального лицевого счета		,	
	выплатное дело №		,	
	регистрационный номер заявления		,	
	дата приема заявления		,	
	дополнительно представлены			
		(способ подачи документов)		
документы:	
	№
п/п	Наименование документа	Документы возвращены
гражданину (его представителю):		
			дата возврата	подпись гражданина (его представителя)		

	
		Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению
	
которых возложена на гражданина, необходимый для назначения ежемесячной доплаты к пенсии	
	Дата подачи документов	Дата приема документов	Должностное лицо		
			подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)		

Уведомление мною получено:
Дата	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)	
			
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)