Приложение 1
к Указанию Банка России
от 7 февраля 2017 года № 4282-У
«О формах, сроках и порядке составления и представления в Банк России отчетности о деятельности, в том числе требованиях к отчетности по обязательному пенсионному страхованию, негосударственных пенсионных фондов, порядке и сроках раскрытия бухгалтерской (финансовой) отчетности, аудиторского и актуарного заключений негосударственными пенсионными фондами»
(форма)
Номер лицензии	Код территории по ОКАТО	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	
				
Общие сведения о негосударственном пенсионном фонде
по состоянию на «		»				г.	
Сокращенное наименование негосударственного пенсионного фонда  

Код формы по ОКУД 0420250
На нерегулярной основе (Годовая)
Раздел 1. Общие сведения
Номер строки	Вид сведений	Содержание	
1	2	3	
1	Наименование, лицензия, ИНН, ОГРН	х	
1.1	Полное фирменное наименование		
1.2	Сокращенное фирменное наименование		
1.3	Номер лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию		
1.4	Дата выдачи лицензии		
1.5	ИНН		
1.6	ОГРН		
1.7	Дата присвоения ОГРН		
2	Контактная информация	х	
2.1	Место нахождения в соответствии с уставом		
2.2	Фактический адрес		
2.3	Почтовый адрес		
2.4	Номер телефона		
2.5	Номер факса		
2.6	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»		
2.7	Адрес электронной почты		
3	Ответственный актуарий	х	
3.1	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)		
3.2	Регистрационный номер, присвоенный ответственному актуарию в едином реестре ответственных актуариев		
3.3	Полное наименование саморегулируемой организации актуариев, членом которой является ответственный актуарий		
3.3.1	ИНН саморегулируемой организации актуариев		
3.3.2	ОГРН саморегулируемой организации актуариев		
3.4	Номер договора на проведение обязательного актуарного оценивания деятельности фонда		
3.5	Дата договора на проведение обязательного актуарного оценивания деятельности фонда		
4	Саморегулируемая организация негосударственных пенсионных фондов	х	
4.1	Полное наименование саморегулируемой организации негосударственных пенсионных фондов, членом которой является фонд		
4.1.1	ИНН саморегулируемой организации негосударственных пенсионных фондов		
4.1.2	ОГРН саморегулируемой организации негосударственных пенсионных фондов		
4.2	Дата вступления в члены саморегулируемой организации негосударственных пенсионных фондов		

Раздел 2. Информация о ведении бухгалтерского учета фонда, пенсионных счетов накопительной пенсии, о местах хранения договоров об обязательном пенсионном страховании, договоров негосударственного пенсионного обеспечения, а также документов, связанных с пенсионными выплатами, о местах хранения резервных копий электронных баз данных
Номер строки	Наименование функции	Наименование подразделения фонда, ответственного за осуществление функции	Адрес места осуществления функции	Программное обеспечение, используемое для осуществления функции	Сведения об организации, оказывающей фонду услуги по осуществлению функции (если заключен соответствующий договор)	
					полное наименование организации	ИНН организации	ОГРН организации	фактический адрес организации	дата заключения договора	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1	Ведение бухгалтерского учета фонда									
2	Ведение пенсионных счетов накопительной пенсии									
3	Хранение договоров ОПС, НПО, а также документов, связанных с назначением и осуществлением пенсионных выплат			х						
4	Хранение резервных копий электронных баз данных			х						

Раздел 3. Сведения о ключевом управленческом персонале фонда
Номер строки	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Должность в фонде	Дата назначения (избрания)	По представлению какого органа управления фонда	По представлению какого акционера (учредителя) фонда	Сведения об организации - ином месте работы	
						полное наименование организации	ИНН организации	ОГРН организации	должность в организации	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1										
1.1										
1.2										
...										
2										
2.1										
2.2										
...										

Номер строки	Квалификационный аттестат специалиста финансового рынка	Сведения о высшем образовании и повышении квалификации	Опыт работы в сфере экономики и финансов, лет	
			всего	в том числе	
				в кредитных организациях и некредитных финансовых организациях	в органах, осуществляющих регулирование и надзор на финансовом рынке	в консалтинговых и аудиторских организациях	в иностранных организациях	в иных организациях	
1	11	12	13	14	15	16	17	18	
1									
1.1									
1.2									
...									
2									
2.1									
2.2									
...									

Номер строки	Опыт работы в сфере НПО, ОПС, лет	Опыт руководства финансовой организацией либо ее структурным подразделением, лет	Сведения о дисквалификации	Сведения о судимости	
	всего	в том числе				
		в негосударственных пенсионных фондах, специализированных депозитариях, управляющих компаниях, Пенсионном фонде Российской Федерации	в органах, осуществляющих регулирование и надзор на финансовом рынке	в консалтинговых и аудиторских организациях	в иностранных организациях				
1	19	20	21	22	23	24	25	26	
1									
1.1									
1.2									
...									
2									
2.1									
2.2									
...									
									
Подраздел 3.1. Расшифровка отдельных показателей
Номер строки	Номер раздела	Наименование раздела	Строка раздела	Наименование показателя, который расшифровывается	Графа раздела	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Полное наименование организации	Стаж, лет	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1	3	Ключевой управленческий персонал	х	Опыт работы в иных организациях, лет	18	х	х	х	х	
1.1										
1.2										
...										

Раздел 4. Сведения о структурных подразделениях фонда и их руководителях
Номер строки	Наименование структурного подразделения	Основные функции структурного подразделения	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Должность в фонде	Дата назначения на должность	Опыт работы в фонде, лет	Сведения об организации - ином месте работы	
							полное наименование организации	ИНН организации	ОГРН организации	должность в организации	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1											
1.1											
1.2											
...											
2											
2.1											
2.2											
...											

Номер строки	Квалификационный аттестат
специалиста финансового рынка	Сведения о высшем образовании и повышении квалификации	Опыт работы в финансовой организации, лет	Опыт работы в сфере НПО, ОПС, лет	Опыт руководства финансовой организацией либо ее структурным подразделением, лет	Сведения о дисквалификации	Сведения о судимости	Количество человек в подчинении (численность подразделения), чел.	Количество человек в подразделении, имеющих квалификационный аттестат специалиста финансового рынка, чел.	
1	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
1										
1.1										
1.2										
...										
2										
2.1										
2.2										
...										

Раздел 5. Сведения об управляющих компаниях, специализированном депозитарии, брокерах, оценщиках, кредитных организациях, с которыми фонд или управляющие компании фонда имеют заключенные договоры
Номер строки	Категория юридического лица, оценщика	Полное наименование юридического лица, для оценщика – фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	ИНН	ОГРН	Номер лицензии на осуществление соответствующего вида деятельности	Номер договора с фондом, управляющей компанией фонда	Дата заключения договора	Полное наименование управляющей компании фонда (если договор заключен с управляющей компанией)	Вид имущества, в отношении которого заключен договор	Номер пенсионной схемы (в случае обособления резервов покрытия пенсионных обязательств по каждой пенсионной схеме)	Полное наименование саморегулируемой организации	ИНН	ОГРН	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
1														
2														

Раздел 6. Сведения о внутреннем контроле в фонде
Подраздел 6.1. Сведения о внутренних документах, регулирующих функции системы
внутреннего контроля
Номер строки	Наименование документа	Кем и когда принят (утвержден)	Примечание	
1	2	3	4	
1				
2				

Подраздел 6.2. Сведения о службе внутреннего контроля
Номер строки	Наименование показателя	На начало отчетного периода, чел.	На конец отчетного периода, чел.	Примечание	
1	2	3	4	5	
1	Численность работников службы внутреннего контроля:
штатная				
2	фактическая				
3	Численность работников фонда:
штатная				
4	фактическая				
5	Численность работников фонда, занятых в деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию				
Подраздел 6.3. Сведения о проверках, проведенных службой внутреннего контроля
(контролером)
Номер строки	Наименование показателя	Значение показателя	
1	2	3	
1	Количество запланированных проверок в отчетном году		
2	Количество проверок, проведенных службой внутреннего контроля (контролером) в отчетном году		
Подраздел 6.4. Отчеты, представленные контролером или руководителем службы внутреннего контроля руководителю исполнительного органа фонда и совету директоров (наблюдательному совету) фонда (совету фонда)
Номер строки	Наименование отчета	Дата представления отчета	Результаты рассмотрения, принятые решения	Номер и дата протокола (иного документа) о результатах рассмотрения отчета	
1	2	3	4	5	
1					
2					

Подраздел 6.5. Информация об операциях, подлежащих обязательному контролю, и подозрительных операциях, сообщения о которых приняты Федеральной службой по финансовому мониторингу
Номер строки	Наименование показателя	За отчетный период	
1	2	3	
1	Количество операций, подлежащих обязательному контролю, и подозрительных операций, сообщения о которых приняты Федеральной службой по финансовому мониторингу, ед.		

Раздел 7. Сведения об утверждении уполномоченным органом фонда повестки дня общего собрания акционеров (участников), содержащей вопрос об утверждении аудиторской организации
Номер строки	Наименование показателя	Содержание	
1	2	3	
1	Наименование органа, утвердившего повестку дня, и дата ее утверждения		
2	Дата проведения общего собрания акционеров (участников)		
3	Полное фирменное наименование аудиторской организации		
4	ИНН аудиторской организации		
5	ОГРН аудиторской организации		
6	Место нахождения аудиторской организации		
7	Полное наименование саморегулируемой организации аудиторов, членом которой является аудиторская организация		
8	Номер саморегулируемой организации аудиторов		
9	Основной регистрационный номер записи аудиторской организации		

Раздел 8. Сведения о договоре на проведение аудита

Номер строки	Полное фирменное наименование аудиторской организации	ИНН аудиторской организации	ОГРН аудиторской организации	Место нахождения аудиторской организации	Полное наименование саморегулируемой организации аудиторов, членом которой является аудиторская организация	Номер саморегулируемой организации аудиторов	Основной регистрационный номер записи аудиторской организации	Вид отчетности, подлежащей аудиторской проверке	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									
2									

Номер строки	Договор (дополнительное соглашение) на проведение аудита	Дата составления последнего аудиторского заключения	Мнение, выраженное в аудиторском заключении	Руководитель аудиторской организации или уполномоченное
им лицо	Иные лица, подписавшие аудиторское заключение	Примечание	
	дата заключения договора	дата начала предоставления услуг	дата окончания предоставления услуг			Фамилия и инициалы	Номер квалификационного аттестата аудитора			
1	10	11	12	13	14	15	16	17	18	
1										
2										

Лицо, осуществляющее функции
единоличного исполнительного органа фонда				
	(должность)		(Ф.И.О.)	

Должностное лицо, ответственное
за составление отчета						
	(должность)		(Ф.И.О.)		(номер контактного телефона)	

«		»		20		г.