Приложение № 4
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 25.01.2017 № 9
Форма 4
Место штампа территориального органа страховщика
Решение
о продлении (об отказе в продлении) сроков представления документов
от		№		
	(дата)			

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

(наименование территориального органа страховщика)

(Ф.И.О.1 руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
в соответствии с пунктом 7 статьи 26.18 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ), рассмотрев уведомление (письмо)

от		№		
	(дата)			
страхователя  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер
в территориальном органе страховщика		,	
Код подчиненности		,	
ИНН 2		,	
КПП 3		,	
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
о невозможности представления в 10-дневный срок документов, истребованных на основании

требования о представлении документов от		№		,	
	(дата)				
в соответствии со статьей 26.18 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ
РЕШИЛ:
	представления документов.
(продлить сроки или отказать в продлении сроков)
Сроки представления документов продлить до 4		.	
	(дата)		

(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати территориального органа страховщика
С решением  	представления документов ознакомлен 5
(о продлении или об отказе в продлении сроков)

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)
			
(подпись)		(дата)