Приложение N 4. Заявление

_________________________________

(уполномоченное должностное лицо,

инициалы и фамилия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне, _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, личный номер,

___________________________________________________________________________

численный состав семьи, включая гражданина, уволенного с военной службы)

денежную компенсацию за наем (поднаем) жилого помещения,

расположенного по адресу __________________________________________________

Дата начала найма (поднайма) жилого помещения _________________________

Наименование населенного пункта, в котором производится наем (поднаем)

жилого помещения, _________________________________________________________

Фактический размер оплаты за жилое помещение (рублей в месяц) _________

Дата принятия военнослужащего - гражданина Российской Федерации,

проходящего военную службу по контракту в органах военной прокуратуры, на

учет нуждающихся в жилых помещениях

___________________________________________________________________________

Обязуюсь в течение пяти рабочих дней сообщать об изменении

представляемых сведений, а также о прекращении действия права на получение

денежной компенсации или права на получение ее в повышенных размерах, в том

числе в случаях:

изменения состава семьи;

получения членами семьи, проходящими государственную службу в органах

государственной власти, денежной компенсации за наем (поднаем);

жилых помещений;

предоставления служебного жилого помещения;

предоставления жилого помещения по договору социального найма или в

собственность бесплатно;

перечисления субсидии для приобретения или строительства жилого

помещения на мой банковский счет, в том числе по государственному жилищному

сертификату;

получения либо приобретения мною и (или) членами моей семьи жилого

помещения по другим основаниям в соответствии с федеральными законами и

иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

наступления иных обстоятельств, влияющих на выплату денежной

компенсации либо ее выплату в измененных размерах.

Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование

представленных персональных данных в целях принятия решений о выплате

денежной компенсации.

___________ ___________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия гражданина, уволенного с военной службы)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина, уволенного с военной службы)

подтверждаю достоверность сведений, представленных в настоящем заявлении и

прилагаемых документах. Я предупрежден о привлечении к ответственности в

соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в

представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для

выплаты мне денежной компенсации за наем (поднаем) жилых помещений.

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________ _____________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия гражданина, уволенного с военной службы)

"__" __________20__ г.