Раздел III. Сведения для определения достаточности собственных средств физического лица, подтвержденные источниками их происхождения, за период

N

Виды доходов, расходов и обязательств

Величина доходов (расходов) и обязательств (тыс. руб.)

1

Глава А. Сведения о доходах

2

Доход по основному месту работы (включая доход по совместительству)

3

Доход от предпринимательской деятельности

4

Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках

5

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

6

Иные доходы (указать вид дохода):

а)

б)

в)

7

Итого по главе А:

8

Глава Б. Сведения о расходах

9

Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации

10

Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранных государств

11

Суммы, подлежащие взысканию на основании исполнительных документов

12

Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами) в установленном законодательством порядке

13

Величина вложений в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той же группе лиц, к которой принадлежит физическое лицо; величина вложений физического лица в акции (доли) кредитной организации, для приобретения акций (долей) которой проводится оценка финансового положения, а также других кредитных организаций

14

Сумма собственных средств физического лица, указанная в выданном Банком России, но не реализованном на дату организации или на дату направления документов в территориальное учреждение Банка России (Департамент лицензирования деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России), предварительном согласии Банка России на приобретение акций (долей) других кредитных организаций

15

Иные фактически произведенные расходы

16

Итого по главе Б:

17

Величина превышения доходов над расходами (строка 7 минус строка 16)

18

Глава В. Сведения об обязательствах

19

Кредитор (должник) с указанием срока обязательства

20

Итого по главе В: