Приложение № 2
к Инструкции (п. 12)
(в ред. Приказа ФСБ России
от 31.12.2022 № 629)
Рекомендуемый образец
В  
(наименование органа безопасности,

назначающего пенсию)
от  
(фамилия, имя,
	,
отчество (при наличии)
проживающего по адресу:

(с указанием

почтового индекса)

(номер контактного телефона)

(идентификационный номер налогоплательщика)

(СНИЛС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии
Прошу назначить пенсию за умершего				20		г.	

(воинское звание, фамилия, имя и отчество (при наличии) военнослужащего

или пенсионера из числа военнослужащих)
на следующих нетрудоспособных членов семьи:  
(указать родственные отношения,

фамилию, имя, отчество (при наличии) и число, месяц, год рождения членов семьи,

не находятся ли они на полном государственном обеспечении)
Одновременно сообщаю следующее:
1. Семья		получала (получает) пенсию или пособие
	
	(да/нет)		

(где, за кого, на кого, какое время, в каком размере)
2. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший имел		других членов	
	(да/нет)		
семьи:  
(жена, дети, родители и т.д., указать фамилию, имя,

отчество (при наличии), число, месяц, год рождения и место жительства;

если умерший состоял в другом браке, то указать с кем, был ли расторгнут брак, когда и где)
3. Какую материальную помощь оказывал умерший родителям и в течение какого времени  

4. Имеют ли родители умершего других детей  
(фамилия, имя,

отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, род занятий, место жительства)
5. Какие у родителей имеются источники средств к существованию

(указать источники)
6. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть):
– перечисления на банковский счет №  
(номер банковского счета, наименование

и реквизиты отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его местонахождение)
– перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу:

(с указанием почтового индекса)
К заявлению прилагаю следующие документы:

(свидетельство о смерти, рождении, подтверждающие степень родства,

о праве на льготы, иные)
			20		г.	Подпись заявителя		
Отметка органа безопасности
Заявление принято				20		г.	

Предъявлен паспорт серии		№		, выдан		
Примечание  

			20		г.	Должностное лицо		
							(подпись)