Приложение № 1
к Инструкции (п. 10, 11)
(в ред. Приказа ФСБ России
от 31.12.2022 № 629)
Рекомендуемый образец
В  
(наименование органа безопасности,

назначающего пенсию)
от  
(фамилия, имя,
	,
отчество (при наличии)
проживающего по адресу:

(с указанием

почтового индекса)

(номер контактного телефона)

(идентификационный номер налогоплательщика)

(СНИЛС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (возобновлении) пенсии
Прошу назначить (возобновить) мне пенсию  
(за выслугу лет,

по инвалидности)
О себе сообщаю следующее:
1. Родился(ась)  
(число, месяц, год)
2. Уволен(а) с военной службы  
(дата увольнения)
3. Последнее место военной службы  
(наименование

органа безопасности)
4. Денежным довольствием обеспечен(а) по  		включительно.
(число, месяц, год)
5. Группа инвалидности  
(указывается прописью)
Причина инвалидности  

Инвалидность установлена на срок до  

Дата очередного освидетельствования  

6. Ранее		получал(а) (получаю) пенсию от		
	(да, нет)		(наименование органа,	

вид и размер пенсии; если выплата прекращена, то с какого времени)
7. В настоящее время		работаю.	
	(да, нет)		
8. Сведения о членах семьи (супруг (супруга), несовершеннолетние дети, родители и лица, состоящие на иждивении):
№ п/п	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Место
жительства	Группа инвалидности	
1						
2						

9. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть):
– перечисления на банковский счет №  
(номер банковского счета, наименование

и реквизиты отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его местонахождение)
– перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу:

(с указанием почтового индекса)
К заявлению прилагаю следующие документы:

(о праве на льготы, подтверждающие установление инвалидности или

отдельные периоды деятельности, иные)
			20		г.	Подпись заявителя		
Отметка органа безопасности
Заявление принято				20		г.	

Предъявлен паспорт серии		№		, выдан		
Примечание  

			20		г.	Должностное лицо		
							(подпись)