Приложение № 3
к Инструкции (п. 18)
(в ред. Приказа ФСБ России 
от 07.08.2020 № 338)
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ

(начальник органа безопасности

или лицо, его замещающее)
			20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении (возобновлении) пенсии за выслугу лет
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Воинское звание  

3. Воинская должность (должность) и место службы перед увольнением

4. Число, месяц и год рождения  

5. Дата и основание увольнения  
(указываются в соответствии с приказом

об увольнении с военной службы)
6. Денежное довольствие:
а) оклад по воинской должности (должностной оклад) –		руб.;	

б) оклад по воинскому званию –		руб.;	

в) ежемесячная надбавка за выслугу		лет (года) в размере		(%) –		руб.	
Доля денежного довольствия для исчисления пенсии учитывается по состоянию

на				20		г. в размере		(%) –		руб.	

7. Пенсия назначена с				20		г. за выслугу		лет (года)	

в размере		% соответствующей суммы денежного довольствия.	

8. Основной размер пенсии –		руб.	

9. Увеличения и надбавки к пенсии		руб.	
	(размер и сумма)		

10. Районный коэффициент		руб.	
	(размер коэффициента и сумма)		

11. Повышения пенсии		руб.	
	(размер и сумма)		

12. Сумма пенсии к выплате		руб.	
	(сумма прописью и цифрами)		
13. Основание для назначения пенсии  
(указать ссылку на статью Закона)
14. Особые условия выплаты пенсии		
	(указать особые условия)	
15. Сведения о номере банковского счета, наименовании и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его местонахождении для перечисления денежных средств:

16. Адрес получателя пенсии (адрес для перевода денежных сумм через организации федеральной почтовой связи):  
(с указанием почтового индекса,

контактного номера телефона)
Начальник пенсионного подразделения		
	(подпись)	
Сотрудник пенсионного подразделения		
	(подпись)	

Пенсионное удостоверение №		выдано				20		г.	

			20		г.	Должностное лицо		
							(подпись)	
М.П.

Отметка о высылке в учреждение Сбербанка России разрешений или
поручений и произведенной проверке правильности выплаты пенсии
№
п/п	Дата высылки, номер разрешения, поручения или указания	На какой срок и в какое учреждение Сбербанка России высланы пенсионные документы	Размер пенсии в месяц (сумма, выплачиваемая по поручению)	Подпись инспектора	Отметка о проверке правильности выплаты пенсии (дата проверки, подпись)	
		с				20		г.				
		по				20		г.				
		в						
						
		с				20		г.				
		по				20		г.				
		в						
						
		с				20		г.				
		по				20		г.				
		в						

Отметка о прекращении выплаты пенсии
Причина	Основание	С какого времени прекращена выплата пенсии	Подпись начальника
пенсионного подразделения и исполнителя	

Замечания по пенсионному делу

(указать замечание, фамилию, имя, отчество (при наличии) проверившего, дату проверки)