Приложение № 11
к Инструкции (п. 85)
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ

(начальник органа безопасности

или лицо, его замещающее)
			20		г.	

Протокол №		
на выплату единовременного пособия
лицу (лицам), состоящему (состоящим) на пенсионном обеспечении,
в  
(наименование органа безопасности)
от				20		г.	

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) пенсионера	Номер пенсионного дела	Сумма к выплате (руб.)	
1	2	3	4	

Итого:  
(сумма прописью)
Начальник пенсионного подразделения		
	(подпись)	
Сотрудник пенсионного подразделения		
	(подпись)	
М.П.